# TK 2018: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng dựa vào thang điểm Oswestry ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.

Tóm tắt

Mục tiêu: Áp dụng thang điểm Oswestry (ODI) đánh giá mức độ nặng lâm sàng và đánh giá mối tương quan giữa việc đó với đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Đối tượng và phương pháp: Gồm 61 bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ và làm chẩn đoán điện để chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng (bệnh lý rễ thần kinh liên quan tủy sống) từ 1/2017 đến 08/2018 tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp. Kết quả: Tuổi trung bình: 52,11 ± 13,5. Tỷ lệ nam/ nữ: 1,9/1. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng cột sống: điểm đau cột sống ở vị trí mỏm gai L5: 61,5%, chỉ số Schober < 14/10: 89%. Đặc điểm lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: dấu hiệu Lasègue: 100%, rối loạn cảm giác theo rễ L4 và L5: 67,13%. ODI trung bình: 48,12 ± 10,11 (mức độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều: 54,1%). ODI trung bình ở các nhóm có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu Valleix, dấu hiệu Lasègue,… cao hơn nhóm không có triệu chứng này (p < 0,05). Kết luận: Nên áp dụng thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với MRI và chẩn đoán điện ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng (r > 0,7 và p < 0,01).  Từ khóa: khám lâm sàng, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng, bệnh lý rễ thần kinh (liên quan tủy sống), thang điểm Oswestry, cộng hưởng từ, chẩn đoán điện.

Summary

Objectives: Apply for the Oswestry Disability Index (ODI) assess the severity of physical examination and assess correlation between this usage and subclinical features study of patients with lumbosacral disc herniation. Subjects and methods: A total of 61 patients who underwent physical examination, magnetic resonance imaging (MRI) and electrodiagnostic study (EDX) for diagnosis as lumbosacral disc herniation (radiculopathy) from Jan 2017 to Aug 2018 at Viet Tiep friendship hospital. Results: Mean age: 52,11 ± 13,5. Rate male/ female: 1,9/1. The clinical features of lumbosacral spinal syndrome: spinal pain in L5 point: 61,5%, Schober index < 14/10: 89%. The clinical features of lumbosacral radiculopathy syndrome: Lasègue sign: 100%, sensation disorder in L4 – L5 root: 67,13%. Mean ODI: 48,12 ± 10,11 (Grade 3 (54,1%) are the most common). Average ODI in the group which were paraspinal pain, Valleix sign, Lasègue sign,… higher than the no symptom group (with significance p < 0,05). Conclusions: Should be apply for the ODI assess the severity of physical examination study of patients with lumbosacral disc herniation. There were significant correlate between the severity of physical examination by ODI, MRI and EDX study of patients with lumbosacral disc herniation (with significance r > 0,7; p < 0,01).  Keywords: physical examination, lumbosacral disc herniation, radiculopathy, Oswestry Disability Index (ODI), magnetic resonance imaging (MRI), electrodiagnostic study (EDX).

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

     Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng (TVĐĐ CSTLC) là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép các thành phần lân cận (các rễ thần kinh, tủy sống,…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và hạn chế vận động vùng cột sống và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng. TVĐĐ CSTLC luôn là một vấn đề thời sự vì đó là một nguyên nhân phổ biến gây đau cột sống thắt lưng, kèm theo các triệu chứng thần kinh tương ứng. Theo các trung tâm nghiên cứu và thống kê ở châu Âu và Mỹ thì có tới 70% dân số trong cuộc đời có ít nhất một lần đau thắt lưng [4]. Ước tính hàng năm ở Mỹ có 31 triệu người đau lưng. Tổng chi phí điều trị cho các trường hợp này lên đến 50 tỉ đô la/ năm. Theo thông báo của Hội cột sống Hoa Kỳ tháng 6 năm 2005 bệnh thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm 2-3% dân số, bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, nam mắc nhiều hơn nữ Mỹ [12].

     Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán TVĐĐ CSTLC: như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,... Phương pháp chẩn đoán chức năng TVĐĐ CSTLC: như chẩn đoán điện (điện cơ). Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng còn có nhiều khó khăn và chưa thống nhất. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 20 thang điểm: thang điểm Oswestry, JOA, Quebec, AM4, SF-36, Roland - Morris, ... [14]. Trong đó, thang điểm Oswestry được áp dụng rộng rãi trên thế giới với nhiều nghiên cứu lâm sàng. Ở Việt Nam, việc sử dụng các thang điểm đánh giá mức độ biểu hiện lâm sàng ở bệnh lý rễ thắt lưng cùng do thoát vị đĩa đệm chưa có sự thống nhất. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành nhằm mục tiêu:

1. Áp dụng thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC.

2. Đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 61 bệnh nhân TVĐĐ CSTLC, được điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp từ tháng 01/2017 đến 08/2018.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán là TVĐĐ CSTLC theo tiêu chuẩn của Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012) [8], khi có các đặc điểm sau:

* Lâm sàng:

- Giảm sức cơ do các rễ thần kinh bị tổn thương chi phối.

- Rối loạn cảm giác theo rễ chi phối.

- Dấu hiệu Lasègue dương tính.

* Cận lâm sàng:

- Chụp MRI cột sống thắt lưng cùng: có hình ảnh TVĐĐ.

- Chẩn đoán điện (điện cơ) khảo sát dẫn truyền thần kinh, điện cơ kim các cơ: cạnh sống, cơ chày trước, cơ bụng chân trong,… biểu hiện tổn thương rễ thần kinh.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Tiền sử hoặc đang mắc các bệnh có thể ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh như: đái tháo đường, lạm dụng rượu, viêm đa dây thần kinh, xơ cột bên teo cơ, …

- Tiền sử phẫu thuật cột sống thắt lưng có kèm biểu hiện tổn thương rễ thần kinh.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát tiến cứu.

- Thực hiện quan sát mô tả cắt ngang.

2.2.2. Nội dung nghiên cứu

* Áp dụng thang điểm Oswestry (Phiên bản 2.0 của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh) đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC [6], [11].

- Thang điểm Oswestry gồm 10 tiêu chí: Mức độ đau tại thời điểm khám bệnh, tự chăm sóc cá nhân, nâng đồ vật, đi bộ, ngồi, đứng, ngủ, hoạt động tình dục, hoạt động xã hội, đi du lịch.

- Cách tính điểm Oswestry: với mỗi tiêu chí cho điểm tăng dần từ 0 đến 5 điểm.

+ Điểm thực tế: là tổng điểm của các tiêu chí được chọn.

+ Điểm lý thuyết: là số điểm tối đa của mỗi tiêu chí x số tiêu chí được chọn.

+ Điểm Oswestry (%) = (Điểm thực tế/ Điểm lý thuyết) x 100%.

- Đánh giá kết quả, được chia làm 5 mức độ:

+ Mức 1 (mất chức năng ít): ODI từ 0 - 20%. Bệnh nhân có thể tự sinh hoạt bình thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác, giảm cân nếu cần.

+ Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI từ 21 - 40%. Bệnh nhân cảm thấy đau lưng nhiều hơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng. Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn. Có thể điều trị nội khoa.

+ Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI từ 41 - 60%. Đau lưng là vấn đề chính đối với bệnh nhân, bệnh nhân cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, hoạt tình dục và khó ngủ. Cần có phác đồ điều trị cụ thể.

+ Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI từ 61 - 80%. Đau lưng ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống của bệnh nhân và công việc. Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết.

+ Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI từ 81 - 100%. Bệnh nhân có thể phải nằm tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt. Cần có phác đồ điều trị tổng hợp.

* Đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng theo thang điểm Oswestry với lâm sàng và cận lâm sàng (cộng hưởng từ và chẩn đoán điện).

2.3. Xử lý số liệu

- Bằng phần mềm SPSS 18.0

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu tuân thủ các yêu cầu về đạo đức trong nghiên cứu y sinh.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

- Tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu 52,11 ± 13,5 tuổi. Nhóm tuổi cao nhất là 40 – 59 tuổi, chiếm 35,7%. Nam/ nữ = 1,9/1.

- Đặc điểm lâm sàng hội chứng cột sống thắt lưng cùng: điểm đau cột sống ở vị trí mỏm gai L5 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,5%; chỉ số Schober hầu hết < 14/10 (89%), không mất ưỡn cong sinh lý, không vẹo cột sống.

- Đặc điểm lâm sàng hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: điểm đau cạnh sống liên mỏm gai L4 – L5 chiếm gần 54,61 %; 100% bệnh nhân có dấu hiệu Lasègue và có rối loạn vận động theo rễ tổn thương chi phối (trong đó mức cơ lực 4/5 chiếm 82%); rối loạn cảm giác theo rễ L4 và L5 chiếm 67,13 %; hầu hết chưa có biểu hiện teo cơ.

3.2. Áp dụng thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.

- Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng theo thang điểm Oswestry ở mức độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,1%). Điểm trung bình của thang điểm Oswestry là 48,12 ± 10,11 điểm.

- Thông số chi tiết của thang điểm Oswestry:

Bảng 1: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng dựa vào thông số chi tiết của thang điểm Oswestry

Nhận xét: Ở 10 tiêu chí này, thang điểm > 3 chiếm tỷ lệ cao.

3.3. Đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.

Bảng 2: Điểm Oswestry trung bình của bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng của hội chứng cột sống thắt lưng cùng.

Nhận xét: Điểm Oswestry trung bình ở các nhóm có điểm đau cột sống, mất ưỡn cong sinh lý, vẹo cột sống,… cao hơn nhóm không có triệu chứng này, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3: Điểm Oswestry trung bình của bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng.

Nhận xét: Điểm Oswestry trung bình ở các nhóm có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu chuông bấm, dấu hiệu Valleix, dấu hiệu Lasègue, rối loạn vận động theo rễ,… cao hơn nhóm không có triệu chứng này, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 4: Mối tương quan giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với MRI cột sống thắt lưng cùng và chẩn đoán điện (điện cơ kim) ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC.

Nhận xét: Khám lâm sàng thấy thang điểm Oswestry mức 3 chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân có tổn thương rễ L5, S1. Điện cơ kim thấy rễ L5, S1  tổn thương nhiều (42,7% và 35,95 %), còn hình ảnh trên MRI cột sống thắt lưng cùng vi trí tổn thương thoát vị đĩa đệm ở rễ L5, S1  cũng chiếm tỷ lệ cao (41,52% và 33,02%).

IV. BÀN LUẬN

     Nghiên cứu của chúng tôi có 61 bệnh nhân, cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân nghiên cứu 52,11 ± 13,5 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 1,9/1; phù hợp nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chương và Nguyễn Minh Hiện trong 10 năm [1]. Đặc điểm lâm sàng hội chứng cột sống thắt lưng cùng: điểm đau cột sống ở vị trí mỏm gai L5 chiếm tỷ lệ cao nhất 61,5%; chỉ số Schober hầu hết < 14/10 (89%). Đặc điểm lâm sàng hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: điểm đau cạnh sống liên mỏm gai L4 – L5 chiếm gần 54,61 %; 100% bệnh nhân có dấu hiệu Lasègue và có rối loạn vận động theo rễ tổn thương chi phối (trong đó mức cơ lực 4/5 chiếm 82%); rối loạn cảm giác theo rễ L4 và L5 chiếm 67,13 %. Thực tế, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân theo Hiệp hội cột sống Bắc Mỹ (2012) đã yêu cầu có rối loạn vận động và rối loạn cảm giác theo rễ chi phối [8].

     Thang điểm Oswestry là một trong những thang điểm được áp dụng rộng rãi trên thế giới với nhiều nghiên cứu lâm sàng. Thang điểm này được tác giả John O’Brien giới thiệu vào năm 1976, trải qua hơn 40 năm được ứng dụng trong lâm sàng, thang điểm này đã được dịch ra hơn 9 thứ tiếng khác nhau với nhiều phiên bản khác nhau. Có nhiều nghiên cứu khuyên dùng phiên bản 2.0 của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh để ứng dụng trên lâm sàng. Khi áp dụng thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTLC chúng tôi thấy biểu hiện mức độ 3 chiếm tỷ lệ nhiều nhất (54,1%) với điểm trung bình của thang điểm Oswestry là 48,12 ± 10,11 điểm. Kết quả nghiên cứu này tương đồng nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như Nguyễn Văn Chương (67,10 ± 0,50), Fairbank (43,3), Stefan Endres (53,43 ± 10,12),… [2], [5]. Thang điểm này có 10 tiêu chí đánh giá: mức độ đau, tự chăm sóc cá nhân, nâng đồ vật, đi bộ, ngồi, đứng, ngủ, hoạt động tình dục, hoạt động xã hội, đi du lịch; đó là những hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Tuy nhiên, qua thực tế lâm sàng chúng tôi nhận thấy một số tiêu chí chưa lượng giá cụ thể được hoặc chưa phù hợp với người Việt Nam,... Ví dụ: tiêu chí nâng đồ vật: “Đau ngăn tôi nâng đồ vật nặng khỏi sàn, nhưng tôi có thể thực hiện nó nếu ở vị trí thuận lợi..., như ở bàn”, khối lượng vật nặng là bao nhiêu kg?. Hay tiêu chí đi bộ, tiêu chí này có khoảng cách 1 mét, nửa dặm, một dặm (1,609 km); thực tế có bệnh nhân đi bộ được 200 mét thì sẽ tính mấy điểm? Đặc biệt, tiêu chí hoạt động tình dục, đây cũng là tiêu chí nhạy cảm, mất nhiều thời gian tư vấn và hỏi bệnh nhân,…

      Chẩn đoán điện trong đó có điện cơ, là một kỹ thuật quan trọng đánh giá chức năng rễ thần kinh bị tổn thương, bao gồm đo dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim. Chúng tôi nhận thấy kết quả đo dẫn truyền thần kinh hầu như bình thường ở 61 bệnh nhân nghiên cứu (trừ phản xạ H) [3]. Điện cơ kim thấy rễ L5, S1  tổn thương nhiều (42,7% và 35,95 %), còn hình ảnh trên MRI cột sống thắt lưng cùng vị trí tổn thương thoát vị đĩa đệm ở rễ L5, S1  cũng chiếm tỷ lệ cao (41,52% và 33,02%). Khám lâm sàng thấy thang điểm Oswestry mức 3 chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân có tổn thương rễ L5, S1. Qua phân tích kết quả thu được chúng tôi thấy mức độ nặng trên lâm sàng và số tầng thoát vị đĩa đệm và thể thoát vị đĩa đệm không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê, phù hợp với nghiên cứu của J.H.Lee [7]. Vì khi làm điện cơ kim đặc biệt khảo sát nhóm cơ cạnh sống chúng tôi thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim MRI chưa phản ánh đúng chức năng rễ thần kinh bị tổn thương; có trường hợp bệnh nhân thoát vị đa tầng có tổn thương rễ thần kinh nhưng chỉ khi làm điện cơ mới xác định chính xác rễ tổn thương [9], [10], [13]. Tuy nhiên nếu phân tích gộp theo rễ thần kinh tổn thương, khi đánh giá mối tương quan giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với MRI cột sống thắt lưng cùng và điện cơ kim thấy có mối tương quan chặt chẽ với nhau (r > 0,7 và p < 0,01), điều này rất có ý nghĩa trên lâm sàng.

V. KẾT LUẬN

- Nên áp dụng thang điểm Oswestry đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng.

- Có mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry với MRI cột sống thắt lưng cùng và chẩn đoán điện ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng (r > 0,7 và p < 0,01).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Nguyễn Văn Chương và Nguyễn Minh Hiện (2013), "Nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bộ môn - khoa nội thần kinh Bệnh viện 103 - Học viện quân y và số liệu thu thập của 10 năm gần đây (2004-2013) với 4084 bệnh nhân", Y học Việt Nam. 2, tr. 132-141.

2. Nguyễn Văn Chương và Nguyễn Minh Thu (2013), "So sánh một số thang điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng", Y học Việt Nam. 412, tr. 49-57.

3. Nguyễn Hữu Công (2013), Chẩn đoán điện và bệnh lý thần kinh cơ, Nhà xuất bản y học, 42-70.

4. Yel in E (2003), "Cost of musculoskeletal diseases: im-pact of work disability and functional decline", J Rheumatol Suppl. 68, tr. 8-11.

5. Stefan Endres (2011), Instrumented posterolateral fusion – clinical and functional outcome in elderly patients, Ger Med Sci.

6. Jeremy C. T. Fairbank MD và Paul B. Pynsent PhD (2000), The Oswestry Disability Index, Spine, Vol. 25, 2940–2953.

7. SH Lee JH Lee (2012), "Physical examination, magnetic resonance image, and electrodiagnostic study in patients with lumbosacral disc herniation or spinal stenosis", J Rehabil Med. 44, tr. 845-850.

8. D. Scott Kreiner; Steven Hwang; John Easa; Daniel K.Resnick (2012), "Clinical guidelines for diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy", NASS, tr. 13-22.

9. Andrew J.Haig MD (2017), Paraspinal mapping and the evaluation of lumbosacral plexopathy/radiculopathy, tr. 6.

10. Michael T. Modic và Sean Symons (2016), Lumbar Degenerative Disc Disease, Head & Neck Diseases of The Braine, Spine, ed, Springer, 186-191.

11. Hudson-Cook N, Tomes-Nicholson K và Breen A (1989), A revised Oswestry Disability Questionnaire, Back pain: new approaches to rehabilitation and education, Manchester University Press, 187–204.

12. Seitz R; Schweikert B; Jacobi E; Tschirdewahn B; Leidl R (2001), "Economic rehabilitation management among patients with chronic low back pain.", German. 15, tr. 48-52.

13. GreenBerg Mark S (2016), Lumbar disc herniation, 8th, Hand book of Neuro surgery, ed, Thieme, 259-310.

14. Mohamad Parnianpour PhD Sayed Javad Mousavi MSc, Hossein Mehdian MD, Ali Montazeri PhD, Bahram Mobini MD. (2006), "The Oswestry Disability Index, the Roland-Morris Disability Questionnaire, and the Quebec Back Pain Disability Scale: Translation and validation studies of the Iranian versions", Spine. 31(14), tr. 454-459.

khamthankinh.vn